NP的诊断与评估

NP分级诊断流程

• 疑似神经病理性疼痛症状
• 症状与感觉神经系统损伤相关
• 可能是神经病理性疼痛
• 经检查症状分布符合神经学解剖
• 确诊神经病理性疼痛

病史采集

• 疼痛性质：烧灼样、电击样、针刺样、麻刺感、冰冻感、瘙痒等
• 疼痛分布：是否符合周围神经或中枢神经分布模式
• 疼痛程度：使用多种NP筛查量表和疼痛评分量表等量化疼痛强度
• 发病特点：起病时间、病程特点、持续性/发作性
• 加重/缓解因素：触摸、温度、活动、休息、情绪等的影响
• 既往病史：糖尿病、疱疹病毒感染、脊柱问题、外伤手术、化疗药物等
• 治疗应答：对既往药物的应答
• 疼痛影响：对睡眠、情绪、日常活动、工作的干扰

NP阴性症状与阳性症状

• 阳性症状
  • 自发性疼痛：感觉异常（麻刺感、针刺感、蚁行感、冰冻感、瘙痒等）、阵发性痛（刀割样、电击样发作）、持续性痛（烧灼样等）
  • 痛觉超敏：动态机械性触诱发痛
  • 痛觉过敏：机械性痛觉过敏、冷痛觉过敏、热痛觉过敏、时间性疼痛总和
• 阴性症状
  • 机械性感觉减退、振动觉减退、温度觉减退、机械性痛觉减退、温度痛觉减退

NP筛查和评估工具

• NP筛查工具
  • 临床医生：DN4、LANSS、神经病理性疼痛诊断与疗效评定中国量表
  • 患者：I-DN4、S-LANSS、ID疼痛量表、NPQ、PD-Q
• 疼痛强度评估工具
  • 单维度疼痛量表：VAS、F-VAS、FPS-R、NRS、VRS
  • 多维度疼痛量表：SF-MPQ、BPI-9、MPQ、GPS
• 中枢敏化相关量表：PSQ、CSI
• 其他特殊评估量表：Abbey量表、FACT/GOG-Ntx量表、EORTC-QLQ CIPN20量表、NCI-CTCAE分级量表、SCIPI量表、ISCIP分类系统
• 心理评估：GAD-7、PHQ-9

NP诊断

周围NP

• DPNP
  • 定义：糖尿病或糖尿病前期引起的周围NP
  • 诊断：排除累及大纤维神经和小纤维神经的非糖尿病因素
  • 评估：疑似DPNP患者，确认糖尿病或前期（如空腹血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白等）；确认周围神经病变（包括临床表现、神经系统体检、神经电生理检查等）；诊断标准评估（符合疼痛位于明确神经解剖范围、病史提示损害或疾病、辅助检查证实→确诊“肯定的”DPNP；仅符合疼痛范围和病史提示→诊断“可能的”DPNP）
• PHN
  • 定义：带状疱疹皮疹愈合后持续≥1个月的疼痛
  • 诊断：需与原发性三叉神经痛等疾病鉴别
  • 评估：病史问询（起病和病程、疼痛情况、带状疱疹病毒感染史、生活影响程度）；体格检查（局部遗留瘢痕或色素沉着、痛觉异常、自主神经功能紊乱）；实验室检查（病毒培养及染色、抗体检测等，PHN诊断可不依赖特殊实验室检查）
• CIPNP
  • 定义：化疗药物引起的外周神经损伤
  • 诊断：结合化疗药物应用背景，需与多发性硬化等疾病鉴别
• 其他：RRNP、TN、CPSP或CPTP等

中枢性NP

• 脑损伤后NP
  • 定义：脑损伤后累及与中枢感觉神经系统相关的躯体疼痛和感觉异常
  • 诊断：按诊断流程进行；评估需满足症状在损伤时或后出现、影像学或感觉体征支持对应关系、排除伤害性或周围神经病理性疼痛
• 脊髓损伤后NP
  • 定义：由神经纤维损伤或慢性压迫所致
  • 诊断：采用SCIPI量表或ISCIP分类系统评估，也可用DN4或NPQ量表评估
  • 评估：疑似中枢神经病理性疼痛症状且有中枢神经系统损伤病史；症状分布符合中枢感觉神经系统解剖范围；未满足标准需进一步鉴别诊断，排除其他非感觉神经系统的中枢性疾病

NP治疗方案推荐

治疗目标与原则

• 以改善疼痛症状为主要目标
• 遵循“关口前移、早期干预、预防敏化、防治慢痛”原则
• 药物治疗首选，结合个性化多学科诊疗和身心康复治疗
• 警惕药物过量使用风险

药物治疗

• 一线治疗药物：钙离子通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林、克利加巴林、美洛加巴林）、钠离子通道调节剂（如卡马西平、奥卡西平）、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）
• 其他治疗药物：适用于局灶性周围NP的利多卡因5%贴剂、辣椒素8%贴剂（二线用药）；阿片类药物（包括曲马多）和A型肉毒毒素（三线用药）
• 专家建议：多数NP患者首选钙离子通道调节剂，三叉神经痛患者首选钠离子通道调节剂；一线药物无效时可加量、联合或更换

非药物治疗

• 生活管理：健康教育、运动干预、心理情绪调节
• 微创介入治疗：经皮神经电刺激、神经阻滞、脉冲射频、外周神经电刺激和脊髓电刺激
• 外科手术治疗：脑神经显微血管减压术、周围神经减压术、立体定向放射外科手术、脊髓背根入髓区手术
• 中医治疗：外治（针灸、艾灸、火针、浮针）、内治（中药方剂为主）
• 心理治疗：认知行为疗法、正念减压疗法、正念冥想、催眠疗法
• 物理治疗：经颅电刺激和经颅磁刺激

NP疗效与预后评估

• 生活质量评估：SF-36、Neuro-QoL、NHP、WHO-QOL-BREF
• 心理状态评估：GAD-7、PHQ-9
• 功能与认知状态评估：MoCA
• 其他：不良反应评估表、治疗应答率标准

总结与展望

• 为规范NP诊断评估和治疗提供指导
• 部分药物可能超说明书使用，医疗机构应按制度审核并履行知情同意